Outubro é um mês em que paramos para refletir e conscientizar a população sobre a importância do diagnóstico precoce do câncer de mama: é o Outubro Rosa. E novembro, por sua vez, é o mês em que paramos para refletir e conscientizar a população sobre o diagnóstico do câncer de próstata: é o Novembro Azul.
Muito se fala sobre o autoexame (no caso do câncer de mama), sobre os tratamentos médicos, e sobre a importância do diagnóstico precoce, da realização dos exames periódicos. Mas dessa vez, quero ir mais a fundo, e falar especificamente sobre a responsabilidade dos planos de saúde no tratamento de doenças graves, como o câncer de mama e o câncer de próstata, que acaba abrangendo outras formas de tumores malignos.
A gente sabe que nem sempre o timing dos procedimentos burocráticos de autorização de cirurgias e exames é o mesmo que o da nossa necessidade, do que o nosso corpo precisa. Quantas pessoas tem urgência na cirurgia e os planos demoram o que mais parece um século para analisar os pedidos de autorização?!
Além disso, muitos pacientes relatam queembora prescritos pelo médico, alguns planos e seguros de saúde limitam o número de sessões terapêuticas, o que atrapalha consideravelmente na evolução do tratamento.
Por isso, decidi abordar o que pode e o que não pode ser feito/limitado pelos planos de saúde, à luz da legislação vigente e do entendimento dos tribunais superiores. E claro, sob a perspectiva humana, de receber um diagnóstico ou informação de suspeita de doença grave e como isso impacta na vida do paciente.
QUAIS DOENÇAS SÃO CONSIDERADAS GRAVES PELA LEGISLAÇÃO BRASILEIRA?
A lista de doenças graves está regulamentada no artigo 147, II, anexo XLV, da Instrução Normativa 77/2015 do INSS. E as doenças são as seguintes:
- Tuberculose ativa;
- Hanseníase;
- Alienação mental;
- Neoplasia maligna;
- Cegueira;
- Paralisia irreversível e incapacitante;
- Cardiopatia grave;
- Mal de Parkinson;
- Espondiloartrose anquilosante;
- Nefropatia grave;
- Estado avançado da doença de Paget (osteíte deformante);
- Síndrome da Imunodeficiência Adquirida — AIDS;
- Contaminação por radiação com base em conclusão da medicina especializada; e
- Hepatopatia grave.
A comprovação de que a pessoa está doente é feita por meio de relatórios médicos e exames. E em alguns casos, o paciente deve se submeter à perícia médica, que pode ser solicitada até mesmo pelos planos de saúde para autorização de determinados procedimentos.
É um grande questionamento, pois se a suspeita de doença grave vem por parte de médico CREDENCIADO ao plano, e este médico emite guia para que o paciente realize determinado exame, é um pouco incoerente que o paciente, que já está fragilizado pela suspeita, tenha que passar por um processo burocrático para ter um exame autorizado. Eu compartilho desta opinião.
Porém, em regra, exames e procedimentos médicos de rotina não precisam de autorização do plano para serem feitos. Já cirurgias, exames mais complexos e tratamentos continuados podem precisar passar pelo crivo dos peritos do plano de saúde antes de serem realizados.
Cada caso deve ser analisado de maneira individual, pois dependendo da urgência, pode ser realizado pedido prioritário junto as operadoras de planos de saúde.
CARÊNCIAS E RESCISÃO UNILATERAL
A carência prevista nos contratos de saúde nada mais é do que o máximo de tempo que o beneficiário do plano pode esperar para passar por uma consulta, fazer um exame, ou qualquer outro tipo de atendimento ou procedimento médico. E estes prazos são previstos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
De maneira geral, os prazos máximos de carência estabelecidos naLei 9.656/98 são:
- Urgência e emergência - 24 horas;
- Parto a partir da 38ª semana de gravidez- 300 dias;
-Demais casos (consultas, exames, internações,cirurgias) - 180 dias.
Alguns planos, como os empresariais com mais de 50 participantes, não podem ter o período de carência exigido. Daí a importância de sempre se procurar auxílio profissional para uma análise mais específica.
Além disso, se o usuário não possuía doença pré-existente, e contrata um plano individual, por exemplo, vindo a descobrir uma leucemia no segundo mês de adesão ao plano, esta situação pode se enquadrar como emergencial.
Repito, cada caso precisa ser analisado com todas as suas especificidades.
Para saber mais, vale acessar a cartilha de carências disponível no site da ANS: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/ans/Guia_orient_vol3.pdf
Já em relação à cobertura, de acordo o Superior Tribunal de Justiça (STJ), ao julgar recursos repetitivos (REsp nº 1842751 e REsp nº 1846123), os planos de saúde são obrigados a manter cobertura para doenças graves. Os Ministros decidiram que as operadoras de planos de saúde que rescindemde forma unilateralcontratos coletivos, não podem desamparar as pessoas com doenças graves.
Em um dos casos julgados, a usuária estava tratando um câncer de mama quando houve o rompimento do contrato do plano coletivo (empresarial). O outro envolvia o tratamento de uma cardiopatia congênita.
Nesses casos, a análise dos processos precisa considerar o bem maior a ser tutelado, que é a vida! Quando princípios conflitam, precisa haver ponderação.
Embora cláusulas contratuais possam prever carências desproporcionais e a rescisão unilateral, algumas dessas cláusulas podem ser mitigadas. A maioria desses contratos são caracterizados como contratos de adesão, ou seja, o contratante não discute as cláusulas, ele simplesmente assina (por necessidade) um contrato que já está pronto, padrão.
LIMITAÇÃO DE SESSÕES TERAPÊUTICAS E TRATAMENTO INTEGRAL
Esse tema é uma verdadeira polêmica, e das grandes!
Atualmente o entendimento que prevalece majoritariamente é de que o rol de procedimentos e coberturas da ANS deve ser interpretado de forma TAXATIVA, ou seja, as operadoras de plano de saúde não são obrigadas a custear algo que não esteja expressamente previsto no rol.
Mas é aquela premissa: “para toda regra há exceção.”
A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista.
Contudo, o colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor.
Por maioria de votos, a seção definiu as seguintes teses:
1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;
2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;
3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;
4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.
No entanto, após esta decisão do STJ, que ocorreu em junho de 2022, a Câmara dos Deputados e o Senado já passaram a discutir o tema, e muitos senadores acreditam que o rol de procedimentos na verdade deve ser analisado de forma EXEMPLIFICATIVA.
O fato é que, muitos usuários portadores de doenças graves, só conseguem na Justiça (inclusive em sede de tutela de urgência), a garantia de tratamento integral, sem limitações, justamente com base nas exceções.
Portanto, a mensagem é que você sempre procure ajuda profissional, ainda mais quando estamos lidando com uma situação tão deliciada, envolvendo nosso bem maior: NOSSA SAÚDE, NOSSA VIDA!
Além disso, você precisa dar atenção ao tratamento. Deixe que um especialista possa cuidar da parte burocrática, pois isso preservará, inclusive, a sua saúde mental.
Instagram: @nathaliamustafa.adv
Fontes de consulta:
Biblioteca Virtual em Saúde
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